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社会保障半月谈(第33期)讲座成功举办
时间:2018-03-26 浏览量:904
 

2018321日,由劳动人事学院主办的社会保障半月谈33期讲座在求是楼347会议室成功举办。社会保障系主任郭瑜副教授主持此次讲座,刘凯老师、王天宇老师及我院多位本硕博同学参加了本次讲座。

讲座分为两部分,第一部分是由来自北京大学国家发展研究院的博士后白晨带来的关于《社会救助体系中的“目标定位”问题》的分享。此部分主要包含以下三个层面的内容:基础知识(概念界定、理论基础与主要措施)、分析工具(指标、测度与分析方法)和研究思路(现实问题与反思)。

首先,白晨博士指出,在社会救助政策的施行过程中必须要确定的基本问题是受益人的资格认定标准和覆盖执行,也就是目标定位,具体而言,社会救助需要识别的对象是贫困弱势群体。明确概念之后需要了解的是为什么需要目标定位,这可以从两个层面进行理解:一是政策意涵,执政者如何将有限的福利资源精准地给予符合标准的需要人群,反映出效率与公平两个维度的问题;二是理论意涵,目标定位可以被认为是选择主义和普惠主义的终端,有助于理解福利国家转型和发展的轨迹。在向积极社会政策转型的过程中,世界各国开始强调寻求更加精准的定位工具、针对风险工具的细致甄别以及政府角色的重新定位,在这样的背景下,目标定位迎来了新生,形成了多样的、精准的定位手段,主要有家计调查、类别定位、自我/社区定位,而在实际运行过程中,目标定位通常是这些措施的混合执行。

其次,白晨博士介绍了关于目标定位的绩效评估问题,这需要从政策意涵的公平(覆盖水平/可及性)和效率(受益归宿)两个维度进行考察。在公平维度主要考虑的是机会的公平,其中重点在于贫弱人群基础规模的估计与比较,以及覆盖率(Coverage)和瞄准率(Enrollment)的区分。而在效率维度的重点则在于受益归宿分析,考察的是对于所有人的转移支付真正投放到贫困人群的比例,即收益归宿率。在这里白晨博士为我们介绍了一些有用的分析软件和数据,并且展示了国际和国内的案例,从数据中显示,全世界的社会安全网总体覆盖水平不高,并且社会救助在各国的覆盖水平存在显著的地区与类别差异,但从归宿分析上来看,全球范围内的效率在逐年提升。但国内的数据也明显的表现出了“覆不全、瞄不准”的问题。

之后,白晨博士提出了对我国社会救助目标定位现状的反思。针对现状他指出两点问题,为什么瞄不准,即效率何在?以及为什么覆不全,即公平何在?我国对穷人的界定是极端贫困的标准,为何将低保线制定得如此低,是我们值得去反思和思考的问题。在此,白晨博士为我们提供了解释这一问题的两种思考路径:一是从规则和结构的方向切入,二是考虑行动者的策略与选择问题。在规则上,采用基于静态多维贫困指标进行测量时,低保瞄准率将大幅度提升,但覆盖率并没有显著改善,由此可以延伸出来的问题是,覆盖率是否被人为地进行挤压?另外值得考虑的是对多维贫困进行动态的考察,建立动态瞄准机制。在结构上,通过考察政府间社会救助服务的权责关系,发现基层政府承担了过重的筹资责任。另外,从行动者的角度进行考虑政府的决策与行动逻辑,目标定位是否还有救助贫困之外的功能?白晨博士指出,我们更需要从宏观层面将政府的想法识别出来,在此他提供了两个识别策略,一是结合大数据方法,从政府回应性视角看社会保障的目标定位;二是政府的福利工具偏好,是社会保险还是社会救助?

最后白晨博士给在座的同学们分享了自己在学习过程中的感悟,告诫同学们要形成规范化的学习和工作习惯,在研究中有结构化的思维逻辑。应然很重要,但实然更重要,作为公共管理领域的研究者,我们更应该关注于决策背后的原因和逻辑,才能提出更有针对性的解决方案。

白晨博士分享完毕后,在场同学和老师就社会救助目标潜在人群的识别和计算方法、低保线划定逻辑、低保覆盖率下滑与目标定位的关系和影响、政府官员晋升绩效的量化、以及实际研究过程中的多种问题与白晨博士进行了交流和探讨。

讲座的第二部分,由北京大学国家发展研究院博士,傅虹桥博士,分享题为《国际卫生体制演化与中国医改:一个经济学视角》的讲座。傅博士主要从国际医疗卫生体制的演化、中国医疗卫生体制的三个“迷”、中国医改的进展和挑战三个方面,展现了中内外医疗卫生体制的发展状态,以及我国公立医院改革进程中取得的成绩和面临的挑战。

首先,通过展现1960年到2010年世界主要国家卫生总费用占GDP比重的变化趋势,傅博士介绍了世界卫生总费用占GDP比例越来越高的发展情形。随后,傅博士从技术进步、人口老龄化以及收入提高三个视角来分析这种情况发生的原因,但是都无法站住脚。借用HallJones2007年发表的核心思想,国家卫生总费用占GDP比例之所以升高,可以被解释为是由于医疗服务这种“商品”不符合边际递减效应,随着人们收入的增加,人们对健康的预期越来越高,期望获得更长的寿命,因此对医疗服务的追求越多,最终带来医疗费用的增加。虽然各国总费用占比都在提高,但是增长的幅度却各不相同,这背后源自于各国医疗卫生体制的演变。

医疗卫生体制的参与者最开始由医疗机构与患者构成,伴随着保险方和政府的加入,医疗卫生体制转变为现如今的四方博弈。保险方的出现,会诱导患者和医院的行为,而政府的出现,则对其他三方的行为发挥重要的干预作用,而医院在这个过程中面临着道德风险。当政府加强对保险的监督和管控时,就医疗卫生体制就产生了社会保险模式,代表为德国医疗保险的诞生。当政府同时对保险和医疗机构进行整合时,就产生了国家医疗服务模式,代表为英国的NHS。再者,还有强调市场化和自由选择的美国商业保险模式的医疗卫生体制。傅博士指出,对于任何一种医疗卫生制度制度安排来说,都需要面临在两种社会目标之间进行权衡:个人选择权和费用控制能力,社会偏好将决定医疗卫生体制的模式。

第二节,傅博士谈到了我国看病难、看病贵以及医患矛盾三个问题。对于看病贵的问题,尽管我国医疗卫生总费用占GDP的比重低于世界水平,但是群众仍然感到医疗费用昂贵甚至难以负担。从一个视角来解释这个矛盾,主要在于医疗卫生费用占国民消费的比重很高,所以群众难以从医疗服务中感受到获得感。对于看病难的问题,傅博士认为我国看病存在着无序的现象,患者不了解哪里能提供最合适的针对病情的医疗资源,因此患者不知道找什么样的医生来看病。在医患矛盾方面,傅博士指出,国内对于医院和医生的认知带有负面印象,特别是医疗结果的不确定性以及利润关系的引入,会影响患者对医院和医生的信任,一些“医闹集团”的存在也增加了医患矛盾发生的概率。

第三节,傅博士指出2003年以来中国医改取得的进展主要体现在三大医疗保险的覆盖率已经接近100%,可以说人人都享有医疗保险的保障。自从公立医院改革以来,基本上全国的各县级医院都完成了改革,取消了药品费用的加成。但是我国的医疗改革仍然面临着以下几个方面的问题:(1)快速增长的医疗总费用稀释了报销结果;(2)一方面,政府通过税收和社会保险保障基本医疗。另一方面,政府对医院逐利行为放任,鼓励社会资本办医;(3)公立医院改革滞后于基层,起到了不好的示范和影响;(4)改革外部环境和配套措施不到位。医疗改革面临的挑战包括:(1)治理混乱:多头管理,责任不清,无法问责;(2)医院自负盈亏,相互竞争,缺失合作;(3)医生薪酬体制使得医生创收动机强烈;(3)服务价格扭曲,药品和耗材价格昂贵;(4)支付方式滞后,以按项目付费为主。傅博士提到,国务院机构改革方案的提出将会对我国医疗卫生体制带来很大的影响,这一改革的促成在很大程度上来自于三明医改的经验。傅博士预测,三明综合医改模式将成为未来全国医改的主要方向,医疗保障局很可能承担起重塑医药卫生体制的具体职能,医疗保障局的成立将使得控制医疗费用增长的意愿和能力进一步增强,部门之间的博弈可能更加白热化。

分享过后,同学们对傅博士分享的内容表现了极大的兴趣,纷纷提出问题进行探讨。同学们主要从医疗服务的定价机制、中国医生资源如何下沉到地方、分级诊疗制度如何应对中国人口流动的问题、医院竞争模式等方面与傅博士进行交流和探讨。傅博士提出自己的看法,目前的医疗卫生体制没有完美的模式,包括各个地方的改革有值得借鉴的也有需要改进的,将这些方案中成功的和有效的经验进行整合将有助于未来医疗卫生体制的变革,但是这种结合在短期内是难以实现的。

两位博士的分享为在场的老师和同学们了解我国的最低生活保障以及医疗卫生体制提供了新的思路,带来了新的启发。最后,郭瑜老师对两位博士的演讲进行了简要的总结并表示了感谢,本次讲座在一片热烈的掌声中落下帷幕。        

(文、图:张一文、孙瑞敏)

 
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